入居申請フォーム Application Form
南品川ハウス / Minamishinagawa House松風学舎 / Shofugakusha洗足池ハウス / Senzokuike House緑が丘ハウス / Midorigaoka House大岡山ハウス / Ookayama House青葉台ハウス / Aobadai House長津田ハウス / Nagatsuta House駒場留学生会館 / Komaba International House松風留学生会館 / Shofu Dormitory梅が丘留学生会館 / Umegaoka Dormitory

※ Those with the mark are fields that must be completed.

Name（in alphabet）

First name

Family name

氏名（漢字）

姓

名

学籍番号または受験番号(※不明の場合、0000 と入力してください)Student ID Number or Examinee's Number(※ If unknown, please enter 0000 )

予約番号Reservation Number, if you have.

性別Gender

男 / Male 女 / Female

配偶者の有無Marital Status

未婚/Single 既婚/Married

生年月日Date of Birth (yyyy/mm/dd)

年月日 / Year,Month,Day 192019211922192319241925192619271928192919301931193219331934193519361937193819391940194119421943194419451946194719481949195019511952195319541955195619571958195919601961196219631964196519661967196819691970197119721973197419751976197719781979198019811982198319841985198619871988198919901991199219931994199519961997199819992000200120022003200420052006200720082009201020112012201320142015201620172018201920202021 010203040506070809101112 01020304050607080910111213141516171819202122232425262728293031

国籍Nationality

現住所郵便番号 (※日本ではない場合、郵便番号は000-0000と入力してください)Postal code (※If you do not live in Japan, please set it to 000-0000)

現住所Address

都道府県 / Country

市区町村 / City

番地・建物名 / Details

Tel

E-mail

研究室内線Lab Ext

学院School

選択してください / Select Element理学院 / Science工学院 / Engineering物質理工学院 / Materials and Chemical Technology情報理工学院 / Computing生命理工学院 / Life Science and Technology環境・社会理工学院 / Environment and Societyその他 / others

系Department

選択してください / Select Element数学系 / Mathematics物理学系 / Physics化学系 / Chemistry地球惑星科学系 / Earth and Planetary Sciences機械系 / Mechanical Engineeringシステム制御系 / Systems and Control Engineering電気電子系 / Electrical and Electronic Engineering情報通信系 / Information and Communications Engineering経営工学系 / Industrial Engineering and Economics材料系 / Materials Science and Engineering応用化学系 / Chemical Science and Engineering数理・計算科学系 / Mathematical and Computing Science情報工学系 / Computer Science生命理工学系 / Life Science and Technology建築学系 / Architecture and Building Engineering土木・環境工学系 / Civil and Environmental Engineering融合理工学系 / Transdisciplinary Science and Engineering社会・人間科学系 / Social and Human Sciencesイノベーション科学系 / Innovation Science技術経営専門職学位課程 / Technology and Innovation Management

留学プログラム名Study Abroad Program Name

指導教員Supervisor

課程・学年Course・Grade

課程 / Course 選択してください / Select Element学士/ Bachelor修士/Master博士/Doctor研究生/Research Student研究員/Researcher

学年 / Grade 選択してください / Select Element123456

在籍キャンパスEnrolled Campus

選択してください / Select ElementOokayama campusSuzukakedai campusTamachi campus

現課程の卒業修了見込み年月Expected Date of Graduation/Completion

年月 / Year, Month 20212022202320242025202620272028202920302031 010203040506070809101112

上級課程への進学予定You wish to continue to..?

選択してください / Select ElementDoctoral programMaster’s programTo other universityNot to the upper course

奨学金名称Scholarship Name

奨学金月額Scholarship Monthly (¥)

奨学金受給期間Receiving Term

開始年月 / Starting Year, Month 201120122013201420152016201720182019202020212022202320242025202620272028202920302031 010203040506070809101112

終了年月 / Ending Year, Month 201120122013201420152016201720182019202020212022202320242025202620272028202920302031 010203040506070809101112

現在の住居費Current Rent Monthly (¥)

入居希望期間Period you wish to live (yyyy/mm/dd)

開始年月日 / Starting Year, Month, Day 201120122013201420152016201720182019202020212022202320242025202620272028202920302031 010203040506070809101112 01020304050607080910111213141516171819202122232425262728293031

終了年月日 / Ending Year, Month, Day 201120122013201420152016201720182019202020212022202320242025202620272028202920302031 010203040506070809101112 01020304050607080910111213141516171819202122232425262728293031

入居希望日Move-in date and time (yyyy/mm/dd h:mm)

開始年月日 / Starting Year, Month, Day 201120122013201420152016201720182019202020212022202320242025202620272028202920302031 010203040506070809101112 01020304050607080910111213141516171819202122232425262728293031

開始時分 / Hour, Minute 000102030405060708091011121314151617181920212223 : 001020304050

Flight Information

Flight Number

到着月日 / Arrival Date 010203040506070809101112 01020304050607080910111213141516171819202122232425262728293031

到着時分 / Arrival Time 000102030405060708091011121314151617181920212223 : 001020304050

At 選択してください / Select ElementNaritaHaneda

寝具セット購入希望の有無Bedding Set

※すべての寮には、布団が用意されておりません。入居までにご自身で用意してください。なお提携業者による販売サービスを実施しています（布団セットのご案内）。
※You will be needing a bedding set for your bed in your room. (All Titech dormitorys) You can purchase a bedding set (6 items) at a reasonable price from a university partner dealer. (Bedding set flyer)

寝具セット購入を希望しますか / Would you like to purchase a bedding set from our dealer?

はい / YES いいえ / NO

誓約事項 Pledge:

以下の各項目の内容に同意する場合はチェック☑をしてください。

Please check below should you agree.

1. 寮の規則、共同生活のマナーを守り、他の寮生と友好な関係を築くこと。
   To follow the dorm rules and regulations, keep good manner of sharing rooms/facilities, and make a good relationship with other students in the dorm.
2. 居室や共有スペースを清潔に保つこと。
   To keep your individual room and common spaces/facilities clean.
3. 寮費は毎月決められた期日に支払うこと。
   To keep the due date for payment.
4. 寮の規則に反する行為（禁止事項違反、寮費の滞納など）のため退寮を命じられることがあること。
   To accept the withdrawal order from the Student Support Division when acting against rules/regulations or above matters.
5. 留学または大学が認める特段の理由を除いて、途中退寮および延長は認められないこと。
   To follow the period of residence which is informed when you check in except for studying abroad or special reasons recognized by the university. (neither Change nor Extension)

　同意します / agree

リセットする
Reset 確認画面へ
Confirmation

ページのトップへ